Системний червоний вовчак – системне дифузне захворювання сполучної тканини невідомої етіології, яке виникає на основі генетично обумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, характеризується гіперпродукцією широкого спектру органонеспецифічних аутоантитіл до різних компонентів ядра, імунних комплексів, що викликають іммунозапальне пошкодження внутрішніх органів.

В МКХ-Х системний червоний вовчак внесений до хвороб сполучної тканини (клас XIII, М32).

Епідеміологія.

В Україні за даними медичної статистики захворюваність на СЧВ серед дітей 0-17 років склала 0,4, а поширеність 2,0 на 100 тис. дитячого населення.

Робоча класифікація СЧВ (В.А.Насонова, 1986)

Характер
перебігу

 

Фаза хвороби Ступінь активності Клініко-морфологічні ураження
Гострий

Підгострий

Хронічний

 

Активна

Неактивна

Мінімальна (I) Помірна (II)
Висока (III)
Шкіра:

  •  Симптом “метелика”
  • Феномен Рейно
  • Фотосенсибілізація
  • Алопеція
  • Ексудативна еритема
  • Шкірна пурпура
  • Діскоїдний вовчак
  •  Капілярит

Суглоби:

  • Артралгії
  • Поліартрит

Серозні оболонки:

  • Плеврит
  • Перикардит
  •  Рідина в брюшній порожнині

Серце:

  • Перикардит
  • Міокардит
  • Ендокардит
  • Коронарит

Легені:

  • Пневмоніт
  • Легенева гіпертензія
Нирки:

  • Люпус-нефрит

Нервова система:

  • Полінейропатія
  • Головний біль
  • Радикулоневрит
  • Менінгоенцефаліт

Етіологія та патогенез.

Наявність HLA-DR2 або HLA-DR3 обумовлює ризик розвитку СЧВ у 2-3 рази, а носійство гаплотипу A1, В8, DR3 підвищує цей ризик у 10 разів.

Пусковими механізмом в розвитку СЧВ слід вважати дію деяких екзогенних факторів:

  • ультрафіолетове опромінення стимулює апоптоз клітин шкіри, що призводить до появи деяких внутрішньоклітинних аутоантигенів на мембрані апоптозних клітин, індукуючи тим самим розвиток аутоімунного процесу у генетично схильних дітей. Ультрафіолетове опромінення також посилює звільнення прозапальних цитокінів, що сприяє розвитку локального запалення;
  • вплив поліклональних В-клітинних активаторів (інфекційні агенти стимулюють загальну високу імунну відповідь, головним чином – продукцію лімфоцитарних антитіл або антинуклеарного фактору);
  • імунізація нуклеарними антигенами. В залежності від генетичної схильності хворих це можуть бути бактеріальні чи вірусні інфекції, лікарські препарати, ультрафіолетове опромінення, щеплення, тощо.

Морфологічна картина при СЧВ характеризується ураженням клітинних елементів i міжклітинних структур сполучної тканини з розвитком імунокомплексного запалення (мукоїдне набухання, фібріноїдні та
проліферативно-склеротичні процеси), генералізованого ураження судин в основному мікроциркуляторного русла (продуктивний i продуктивно-деструктивний васкуліт).

Серед хімічних медіаторів запалення, що забезпечують місцеві судинні реакції (вазоспазм, вазодилятацію), мають значення гістамін та серотонін, що виділяються у вогнищі запалення з тучних клітин, базофілів, тромбоцитів. Неврогенний вплив на тонус та просвіт судин обумовлений аксон-рефлексом i продукцією в нервових закінченнях під дією різноманітних подразників речовин, що підтримують запальний процес. Перша безпосередня ушкоджуюча дія на тканини викликає короткочасне скорочення гладком’язових волокон в стінці артеpioл i, як наслідок, їx звуження, яке швидко змінюється стійкою вазодилятацією.

Місцевий кровоток сповільнюється, можливий розвиток стазу, мікротромбозів. Сповільненню мікроциркуляції  крові сприяють також підвищена в’язкість крові внаслідок ексудації плазми з судин i зростання екстраваскулярного тиску. Кровотік, який в нормі є ламінарним (формені елементи займають центральну частину кровотоку, плазма-периферичну), в зоні запалення стає турбулентним. Клітини та плазма змішуються i за рахунок цього збільшується можливість контакту клітин з ендотелієм.
Також спостерігається посилений вихід плазми з кровоносних судин та, як наслідок, підвищення внутрішньотканинного тиску. Глибина морфофункціональних розладів залежить від ступеня активності процесу, тяжкості васкуліту.

Клінічна картина початку захворювання може мати дуже різні прояви, недарма цю хворобу називають самою багатоликою, яка може одягати “маски” будь-якого патологічного стану. Таким чином дебют СЧВ у дітей складається із переважання ураження окремих органів та систем, а важкість перебігу залежить від активності загального запального процесу. Для загального стану характерна лихоманка на фоні слабкості та порушення самопочуття (зниження апетиту, зниження маси тіла).

Ураження шкіри та и придатків виявляється у 70-90% пацієнтів, iз них у 40% відсотків вже в дебюті захворювання i проявляється від локального ураження (еритематозна пляма) до важких бульозних висипань. Особливо характерним для перебігу системного червоного вовчака є наявність еритематозних плям на шкірі обличчя, що розташовані на щоках та крилах носу (“симптом метелика”). Окрім шкіри обличчя еритематозні плями спостерігаються на шиї, на грудях, на надсуглобових поверхнях колінних, та надступаково-гомілкових суглобах.

Еритематозні плями мають темний червоний колір, на їx поверхні спостерігається луска, можуть міняти колір відповідно до дії сонця та часу доби (ввечері стають менш інтенсивними). Окрім еритематозних плям на шкірі обличчя, шиї, грудях, кінцівках може розташовуватись кільцеподібна висипка з телеангіоектазіями та депігментацією у центрі кільця. Також висипання можуть бути у вигляді геморагій та ерозій. Характерна фотосенсибілізація – підвищена чутливість шкіри до впливу сонячного опромінювання, посилення інтенсивності еритематозних висипань після перебування на відритих сонячних променях.

В області дистальних фаланг та подушечок пальців виявляються капілярити – набрякова еритема iз телеангіоектазіями, атрофією подушечок пальців, долоней, поверхні стоп. Стан погіршується після перебування на сонці, у стресових ситуаціях, при соматичних захворюваннях. В результаті ураження капілярів кістей та стоп розвивається ішемія пальців (синдром Рейно), яка носить стійкий характер. У зв’язку iз порушенням трофіки шкіри спостерігається її сухість, деформація та підвищена ламкість нігтів. У деяких хворих спостерігається алопеція – витончення та підвищення випадіння волосся, в результаті чого виявляється гніздове або дифузне облисіння. Можливе випадіння також брів та вій.

Ураження слизових оболонок спостерігається у 30% хворих у вигляді енантеми слизової оболонки порожнини рота, почервоніння, тріщини губ з сіруватою лускою (хейліт), ерозіями, вогнищами виразок. В носі спостерігаються вогнища ерозій, які можуть стати причинами носових кровотеч.

Ураження суглобів мають вигляд артралгій у одному, або декількох суглобах, артриту у міжфалангових, п’ястно-фалангових, колінних, надступаковогомілкових суглобах, розвиток тендинітів та тендовагінітів. В результаті ішемізації кісткових структур може розвитися асептичний некроз кісток. Ураження найчастіше симетричне. Можуть спостерігатися ранкова скутість, минучі сгинальні контрактури дрібних суглобів, але без деформації самих суглобів. Окрім цього не спостерігається значного порушення функцій суглобів, як при ЮРА.

Ураження серцево-судинної системи спостерігається при високому ступені запального процесу. Спостерігається розвиток перикардиту, міокардиту.
Перикардит при СЧВ може бути сухим або ексудативним. Аналіз багатьох досліджень показує, що при СЧВ у дорослих хворих у теперішній час клінічно виражений перикардит зустрічається приблизно у 25% випадків. Даний діагноз підтверджувався наявністю скарг (біль у ділянці серця, який посилюється у горизонтальному положенні, задишка), розширенням при перкусії меж відносної серцевої тупості аускультативно – приглушенням тонів серця або шумом тертя перикарду, на ЕКГ – елевацією сегменту ST та зниженням вольтажу у всіх відведеннях, даними рентгенографічного дослідження – збільшенням кардіоторокального індексу.

При ехокардіографічному обстеженні перикардит виявлявся у 37% випадках i проявлявся наявністю патологічно збільшеної кількості випоту у порожнині перикарду, що відповідає діастолічній сепарації листків перикарду та їx потовщенню. При високій активності спостерігається накопичення великої кількості ексудату, що загрожує тампонадою серця. Ураження міокарду може проявлятися ознаками серцевої недостатності, аритміями та порушеннями провідності у вигляді серцевих блокад, зниженні скоротливої функції міокарду.

Гістологічні зміни в міокарді при біопсії являють собою периваскулярну та/або інтерстиціальну інфільтрацію макрофагами та лімфоцитами. Можливі також дегенерація кардіоміоцитів, виявлення вогнищевої інфільтрації міокарду імунними клітинами та поява дифузного або вогнищевого склерозу чи фіброзу. Часто єдиним клінічним проявом міокардиту при СЧВ є тахікардія, яка виявляється при об’єктивному обстеженні хворого та проведенні електрокардіографії.

Маючи невиразну клініку, за відсутності лікування захворювання, міокардит врешті-решт може привести до серцевої недостатності, що може ускладнювати перебіг основного захворювання. Звертають на себе увагу i дистрофічні процеси в міокарді при СЧВ. Вони виникають за рахунок порушення трофіки кардіоміоцитів через оклюзію дрібних інтраміокардіальних судин на фоні васкуліту. Це може призводити до порушення систолічної та діастолічної функції шлуночків, формування структурно-функціональної перебудови серця.

Ураження ендокарду спостерігається при панкардиті i призводить до ураження клапанного апарату серця в результаті чого з часом формується набута вада серця у вигляді переважно мітральної або аортальної
недостатності, розвивається недостатність кровообігу.

Атиповий бородавчастий ендокардит (ендокардит Лімбмана-Сакса) характеризується відкладенням тромботичних мас у вигляді бородавчастих структур на клапанах, хордах розміром 1 -3 мм на ділянках ерозій ендокарду які виявляються при ехокардіографії (бородавчасті відкладення, клапанні вегетації). На теперішній час у дітей розвиток ознак ендокардиту та набутих вад при СЧВ спостерігається дуже рідко. Окрім серця уражаються судини дрібного та середнього калібру (ураження коронарних судин може привести до ішемії міокарда та навіть інфаркту міокарда).

Ураження нирок (люпус-нефрит) є найбільш характерним проявом вісцеральної агресії при СЧВ, коли розвивається імунокомплексний гломерулонефрит. Діагностується у 70% хворих на СЧВ дітей, розвивається на протязі перших 2 років від початку захворювання.
В залежності від тяжкості клінічної картини, перебігу та прогнозу перебігу СЧВ виділяють наступні клінічні варіанти вовчакового нефриту (ВН) (I. Є. Тареєва, 1985):

  • швидко прогресуючий вовчаковий нефрит (ВН);
  • активний ВН з нефротичним синдромом;
  • активний ВН з вираженим сечовим синдромом;
  • латентний ВН (нефрит з мінімальним сечовим синдромом).
  1. Швидко прогресуючий ВН становить 10-12% серед всіх випадків уражень нирок при СЧВ, характеризується нефротичним синдромом, гіпертермією, раннім (в перші місяці) розвитком ниркової недостатностi і вкрай несприятливим прогнозом. Морфологічно зазвичай виявляють дифузний проліферативний нефрит. У більшості хворих досить швидко (через 2-3 роки) настає летальний результат, проте сучасна терапія може призупинити прогресування хвороби.
  2. Нефрит з нефротичним синдромом розвивається у 30-40% хворих на СЧВ. Особливості вовчакового нефротичного синдрому: рідкість різко вираженої протеїнурії, часте поєднання з гіпертонією, гематурією, менша вираженість диспротеінемії.
  3. Активний ВН з вираженим сечовим синдромом: спостерігається приблизно у 30% хворих. Клінічна картина характеризується протеїнурією вище 0,5 г на добу, постійною еритроцитурією в поєднанні з протеїнурією, лейкоцитурією.
  4. Як окремий варіант виділяють нефрит з мінімальним сечовим синдромом: протеїнурія нижче 0,5 г на добу, іноді невелика лейкоцитурія та еритроцитурія (поодинокі елементи в полі зору), нормальний артеріальний тиск, функція нирок збережена.

Для активного ураження нирок характерні: наростання протеїнурії, нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія, еритроцитурія, швидке погіршення функції нирок, високий титр антитіл до нативної ДНК, а також тромбоцитопенія, анемія, високий рівень циркулюючих імунних комплексів.

Ураження м’язів при СЧВ спостерігається у 30-40% дітей, характеризується запальним ураженням (міозит), ішемією, в результаті чого спостерігається біль у м’язах. Але вираженої слабкості при СЧВ не спостерігається. Найчастіше уражуються проксимальні м’язи кінцівок з симетричним розташуванням.

Ураження легень буває у вигляді легеневого васкуліту, який провокує розвиток люпус-пневмоніту (спостерігається кашель, задишка, акроцианоз, послаблення дихання, наявність хрипів у легенях, інфільтративні тіні при рентгенографії легень). Можливий розвиток двостороннього ексудативного плевриту. При ураженні судин легенів розвивається легенева гiпертензія, при рентгенологічному обстеженні виявляється посилений легеневий малюнок, можливі ателектази у нижніх відділах легенів.

Ураження нервової системи спостерігається майже у всіх випадках захворювання та проявляється у вигляді головного болю, психічної неврівноваженості, порушення функції черепно-мозкових нервів, полінейропатії, ураження органів зору. Хвору на СЧВ дитину повинен систематично оглядати невролог для своєчасного виявлення уражень нервової системи.

Ураження шлунково-кишкового тракту обумовлено ступенем ураження його судин, в результаті відносного звуження спостерігаються порушення трофіки стінки та слизової оболонки, спостерігаються ерозії та виразки слизових оболонок, абдомінальний синдром у вигляді болю в животі.

Ураження печінки проявляється явищами вовчакового гепатиту, при чому спостерігається збільшення печінки, жовтяниця, підвищення вмісту печінкових ферментів.

Ураження селезінки розвивається внаслідок периваскулярного набряку, або склерозу судин селезінки, проявляється у вигляді збільшення органу, яке виявляється пальпаторно.

Антифосфоліпідний синдром (АФС) може супроводжувати перебіг СЧВ у 10-20% хворих дітей, це симптомокомплекс, який характеризується венозними або артеріальними тромбозами, рідше тромбоцитопенією та розвитком вторинних пpoявів тромбофілії (ураження серцево-судинної, нервової системи, шкіри). Клінічною ознакою АФС при СЧВ є наявність тромбозу мілких судин у будь-якому органі (на підставі клінічного та інструментального обстеження): некрози на кінцівках, ішемічні зміни м’язів, ішемічний інсульт, явища інфаркту міокарда.

Особливості лабораторних обстежень. У загальному аналізі крові спостерігається підвищення ШОЕ, лейкопенія з сувом лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, гіпохромна  анемія, тромбоцитопенія.

При біохімічному дослідженні крові спостерігається гіперпротеїнемія, диспротеінемія, підвищення вмісту серомукоїда, позитивний СРП, підвищення вмісту циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

Імунологічне дослідження кpoвi: кріопреципітати, антитіла до двохспіральної ДНК, до нуклеосомів, антифосфоліпідні антитіла.

В загальному аналізі сечі можна очікувати протеїнурію, гематурію, лейкоцитурію, циліндурію.

Діагноз АФС підтверджується наявністю вовчакового антикоагулянту в плазмі крові, який виявляється в двох та більше дослідженнях iз проміжком 12 тижнів, наявністю антикардіоліпінових антитіл (IgM або IgG) в сироватці або плазмі крові у високих титрах, які виявляються у двох та більше дослідженнях iз інтервалом більш ніж 12 місяців та антитіл до β-глікопротеіну I (IgM або IgG) в сироватці або плазмі крові,  які виявляються у двох та більше дослідженнях iз інтервалом більш ніж 12 місяців. Діагноз АФС може бути встановлений у хворого при наявності 1 клінічного та серологічного критерію.

Гострий перебіг характеризується високим ступенем запальної активності з боку крові (різко підвищена ШОЕ, лейкоцитопенія, підвищені показники СРП, серомукоїда, високі титри АНФ, високі титри антитіл до двуспіральної ДНК, нуклеосом), швидким розвитком органних уражень, iз залучанням в патологічний процес нирок. Початок хвороби при цьому раптовий iз високою лихоманкою, шкірною висипкою, артралгіями або артритом, ураженням нирок та внутрішніх органів, трофічними порушеннями.

Підгострий перебіг – поступовий розвиток хвороби iз субферильною та періодично фебрильною температурою, артритом, або артралгіями, еритемною висипкою на шкірі, періодичні загострення з помірним, або мінімальним ступенем запальної активності iз залучанням в патологічний процес нирок та інших внутрішніх органів переважно на першому році захворювання.

Хронічний перебіг – тривалий час домінує один, або кілька симптомів (феномен Рейно, дискоїдне ураження шкіри, артрит, незначна протеінурія, тощо) на протязі кількох років. Процес повільно прогресує, на протязі декількох років залучаються у процес інші органи та системи.

Діагностика СЧВ

Діагностичні критерії СЧВ, запропоновані та доповнені американською асоціацією ревматологів (1982, 1997) .

Діагностичні критерії СЧВ

Критерії Прояви
1. Висипання на скулах та щоках Червона фіксована еритема, плоска або нависаюча над шкірою, носогубна складка не втягнута в патологічний процес
2. Дискоїдна висипка Еритематозні плями з прилеглим лушпинням та фолікулярними пробками, з часом розвиваються атрофічні рубці
3. Фотосенсибі-лізація Шкіряна висипка з’являється або посилюється після сонячного опромінення
4. Виразки в по­рожнині рота Безболісні виразки на слизовій рота та носогорла
5. Артрит Запальний процес в двох, або більше суглобах, характеризується болем, припухлістю, підвищенням термоактивності.  Можуть бути самі артралгії. Відсутність деструктивних змін у кістках та відсутність контрактур.
6. Серозит Плеврит – шум тертя плеври, плевральний випіт на рентгенограмі та УЗД.
Перикардит – ознаки на ЕКГ, шум тертя перикарду, рентгенологічні та ехокардіографічні ознаки перикардиту.
7. Ураження нирок Стійка протеїнурія більш ніж 0,5г/добу, циліндрурія, гематурія, лейкоцитурія.
8. Неврологічні порушення Головний біль,  психопатичні реакції
9. Гематологічні порушення Гемолітична анемія з ретикулоцитозом, лейкопенія (при двох дослідженнях лейкоцитів менш ніж 4х 109/л, лімфопенія, тромбоцитопенія, яка не пов’язана з прийомом специфічних лікарських засобів.
10. Імунологічні порушення Виявляють антитіла до 2-х спіральної ДНК, до ядерного антигену, хибно позитивна серологічна реакція на сифіліс на протязі не менш ніж 6 місяців
11. Антиядерні антитіла Підвищення титру антинуклеарного фактору (при відсутності прийому ліків, які провокують їx підвищення).
12. Морфоло-гічне досліджен-ня бio- птату нирки Фібриноїдний некроз, каріорексис, гіалінові  тромби в просвіті капілярів, вогнищеве потовщення базальних мембран капілярів клубочків , тромбоцитарні тромби, артериїти, артеріоліти

 

За наявності чотирьох та більше критеріїв встановлюється діагноз системного червоного вовчака. Чутливість діагностичних критерії становить 80-90%, специфічність – 90-96%.

Для оцінки загальної активності захворювання доцільно використовувати шкалу “SLAM”, розроблену американськими ревматологами (systemic lupus activity measure, 2007).

Шкала активності СЧВ “SLAM”

Ознаки Активність (ступінь)
I II III
Втрата ваги <10% від попередньої маси <10% від попередньої маси >10% від попередньої маси
Втомлюваність Незначна Значна Значна, обмежує функції дитини
Підвищення температури тіла Субфебрильна Субфебрильна, періодично фебрильна Фебрильна
“Метелик”, ураження слизових оболонок, фотосенсибілізація Присутня Присутня Присутня
Алопеція При травмі Спонтанне випадіння Спонтанне випадіння
Еритематозна, макулопапульозна, дискоїдна висипка <20% від загальної поверхні тіла 20-50% від загальної поверхні тіла >50% від загальної поверхні тіла
Васкуліт <20% від загальної поверхні тіла 20-50% від загальної поверхні тіла >50% від загальної поверхні тіла
Геморагії на сітчатці або судинній оболонці ока Рідко Спостерігаються Часто
Дифузна
лімфоаденопатія
Множинні, дрібні лімфатичні вузли Множинні, лімфатичні вузли розміром 1,0х 1,5 см Множинні, лімфатичні вузли розміром більше 1,5 см
Гепатоспленомегалія Печінка, селезінка не збільшені Печінка, селезінка пальпуються на 1 -4 см нижче краю ребра Печінка, селезінка пальпуються більш 4 см нижче краю ребра
Плеврит Нема Можливий в нижніх долях легенів Можливий в нижніх та середніх долях легенів
Пневмоніт Нема Присутній Присутній
дихальною
недостатністю
Гіпертензія Підвищення діастолічного тиску до 90 мм/ рт.ст. Підвищення діастолічного тиску до 100 мм/рт.ст Підвищення діастолічного тиску більше 100 мм/рт.ст
Синдром Рейно Присутній Може бути відсутнім Може бути відсутнім
Кардит Перикардит, який виявляється при ехокардюграфіч- ному обстеженні Біль в ділянці грудної клітини, аритмія Перикардит, міокардит з гемодинамічними порушеннями, аритмія
Судоми Можливі, але дуже рідко Можливі Часто
Головний біль Рідко Рідко Часто
Міалгії Періодично Часто зменшенням активності Втрата активності у результаті міалгій
Ураження суглобів Тільки артралгії Артрит Артрит зменшенням рухливої активності
Лейкоцити 4000-3500×109 3500-2000х109 <2000×109
Тромбоцити 100-150х 109 100-50х109 <50х109
ШОЕ 20-40 мм/год 40-60мм/год >60 мм/год

У процесі встановлення діагнозу СЧВ необхідним є проведення
диференціального діагнозу iз іншими представниками дифузних захворювань сполучної тканини: ревматоїдним артритом, дерматоміозитом, системними васкулітами, з онкогематологічними захворюваннями, ревматичною лихоманкою, первинним антифосфоліпідним синдромом, захворюваннями нирок (гломерулонефритом). Основою диференціальної діагностики
залишаються діагностичні критерії СЧВ, які допомагають своєчасно
поставити діагноз.

Лікування системного червоного вовчаку буде викладено в наступній статті.

Література: Педіатрія, В.В. Бережний, Київ 2013 рік.