Системная красная волчанка — системное диффузное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии, которое возникает на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, характеризующихся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра, иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительные повреждения внутренних органов.

В МКБ-Х системная красная волчанка внесена в болезни соединительной ткани (класс XIII, М32).

Эпидемиология.

В Украине по данным медицинской статистики заболеваемость СКВ среди детей 0-17 лет составила 0,4, а распространенность 2,0 на 100 тыс. детского населения.

Рабочая классификация СКВ (В.А.Насонова, 1986)

Характер

течения

Фаза болезни Степень активности Клинико-морфологические поражения
Острый

Подострый

Хронический

Активная

Неактивная

Минимальная (I) Умеренная (II)

Высокая (III)

Кожа:

  •  Симптом «бабочки»
  • Феномен Рейно
  • Фотосенсибилизация
  • Алопеция
  • Экссудативная эритема
  • Кожная пурпура
  • Дискоидная волчанка
  • капилярит

Суставы:

  • Артралгии
  • Полиартрит

Серозные оболочки:

  • Плеврит
  • Перикардит
  • Жидкость в брюшной полости

Сердце:

  • Перикардит
  • Миокардит
  • Эндокардит
  • Коронарит

Легкие:

  • Пневмонит
  • легочная гипертензия

 

 

Почки:

  • Люпус-нефрит

Нервная система:

  • Полинейропатия
  • Головная боль
  • Радикулоневриты
  • Менингоэнцефалит

 

Этиология и патогенез.

Наличие HLA-DR2 или HLA-DR3 обусловливает риск развития СКВ в 2-3 раза, а носительство гаплотипа A1, В8, DR3 повышает этот риск в 10 раз.

Пусковыми механизмом в развитии СКВ следует считать действие некоторых экзогенных факторов:

  • Ультрафиолетовое облучение стимулирует апоптоз клеток кожи, что приводит к появлению некоторых внутриклеточных аутоантигенов на мембране апоптозных клеток, индуцируя тем самым развитие аутоиммунного процесса у генетически предрасположенных детей. Ультрафиолетовое облучение также усиливает освобождение провоспалительных цитокинов, способствует развитию локального воспаления;
  • Влияние поликлональных В-клеточных активаторов (инфекционные агенты стимулируют общий высокий иммунный ответ, главным образом — продукцию лимфоцитарных антител или антинуклеарного фактора);
  • Иммунизация нуклеарными антигенами. В зависимости от генетической предрасположенности больных это могут быть бактериальные или вирусные инфекции, лекарственные препараты, ультрафиолетовое облучение, прививки, и тому подобное.

Морфологическая картина при СКВ характеризуется поражением клеточных элементов и межклеточных структур соединительной ткани с развитием иммунокомплексного воспаления (мукоидное набухания, фибриноидные и пролиферативно-склеротические процессы), генерализованного поражения сосудов в основном микроциркуляторного русла (продуктивный и продуктивно-деструктивный васкулит).

Среди химических медиаторов воспаления, которые обеспечивают местные сосудистые реакции (вазоспазм, вазодилатацию), имеют значение гистамин и серотонин, выделяемых в очаге воспаления с тучных клеток, базофилов, тромбоцитов. Неврогенное влияние на тонус и прoсвет сосудов обусловлено аксон-рефлексом и продукцией в нервных окончаниях под действием различных раздражающих веществ, поддерживающих воспалительный процесс. Первое непосредственное повреждающее действие на ткани вызывает кратковременное сокращение гладкомышечных волокон в стенке артеpиoл и, как следствие, их сужение, которое быстро меняется стойкой вазодилатацией.

Местный кровоток замедляется, возможно развитие стаза, микротромбозов. Замедлению микроциркуляции крови способствует также повышенная вязкость крови вследствие экссудации плазмы из сосудов и рост экстраваскулярного давления. Кровоток, который в норме является ламинарным (форменные элементы занимают центральную часть кровотока, плазма-периферическую), в зоне воспаления становится турбулентным. Клетки и плазма смешиваются и за счет этого увеличивается возможность контакта клеток с эндотелием. Также наблюдается усиленный выход плазмы из кровеносных сосудов и, как следствие, повышение внутритканевого давления. Глубина морфофункциональных расстройств зависит от степени активности процесса, тяжести васкулита.

Клиническая картина

Клиническая картина начала заболевания может иметь самые разные проявления, недаром эту болезнь называют самой многоликой, которая может одевать «маски» любого патологического состояния. Таким образом, дебют СКВ у детей состоит из преобладания поражения отдельных органов и систем, а тяжесть протекания зависит от активности общего воспалительного процесса. Для общего состояния характерна лихорадка на фоне слабости и нарушения самочувствия (снижение аппетита, снижение массы тела).

Поражение кожи и придатков оказывается в 70-90% пациентов, из них у 40% процентов уже в дебюте заболевания и проявляется от локального поражения (эритематозное пятно) до тяжелых буллезных высыпаний. Особенно характерным для протекания системной красной волчанки является наличие эритематозных пятен на коже лица, расположенные на щеках и крыльях носа («симптом бабочки»). Кроме кожи лица эритематозные пятна наблюдаются на шее, на груди, на надсуставных поверхностях коленных и голеностопных суставах.

Эритематозные пятна имеют темный красный цвет, на их поверхности наблюдается чешуя, могут менять цвет в соответствии воздействию солнца и времени суток (вечером становятся менее интенсивными). Кроме эритематозных пятен на коже лица, шеи, груди, конечностях может располагаться кольцевидная сыпь с телеангиэктазиями и депигментацией в центре кольца. Также высыпания могут быть в виде геморрагий и эрозий.

Характерная фотосенсибилизация — повышенная чувствительность кожи к воздействию солнечного облучения, усиление интенсивности эритематозных высыпаний после пребывания на отрытых солнечных лучах. В области дистальных фаланг и подушечек пальцев оказываются капилляриты — отечная эритема с телеангиэктазиями, атрофия подушечек пальцев, ладоней, поверхности стоп. Состояние ухудшается после пребывания на солнце, в стрессовых ситуациях, при соматических заболеваниях.

В результате поражения капиляров кистей и стоп развивается ишемия пальцев (синдром Рейно), которая носит устойчивый характер. В связи с нарушением трофики кожи наблюдается ее сухость, деформация и повышенная ломкость ногтей. У некоторых больных наблюдается алопеция — истончение и повышенное выпадения волос, в результате чего оказывается гнездовое или диффузное облысение. Возможно выпадение также бровей и ресниц.

Поражение слизистых оболочек наблюдается у 30% больных в виде энантемы слизистой оболочки полости рта, покраснения, трещин губ с серой чешуей (хейлит), эрозиями, очагами язв. В носе наблюдаются очаги эрозий, которые могут стать причинами носовых кровотечений.

Поражение суставов имеют вид артралгий в одном или нескольких суставах, артрита в межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных, голеностопных суставах, развитие тендинита и тендовагинитов. В результате ишемизации костных структур может развиться асептический некроз костей. Поражение чаще всего симметрично. Могут наблюдаться утренняя скованность, проходящие сгибательные контрактуры мелких суставов, но без деформации самых суставов. Кроме этого не наблюдается значительного нарушения функций суставов, как при ЮРА.

Поражение сердечнососудистой системы наблюдается при высокой степени воспалительного процесса. Наблюдается развитие перикардита, миокардита.
Перикардит при СКВ может быть сухим или экссудативным. Анализ многих исследований показывает, что при СКВ у взрослых больных в настоящее время клинически выраженный перикардит встречается примерно в 25% случаев. Данный диагноз подтверждался наличием жалоб (боль в области сердца, который усиливается в горизонтальном положении, одышка), расширением при перкуссии границ относительной сердечной тупости аускультативно — приглушением тонов сердца или шумом трения перикарда, на ЭКГ — элевацией сегмента ST и снижением вольтажа во всех отведениях, данным рентгенографического исследования — увеличением кардиоторокального индекса.

При эхокардиографическом обследовании перикардит оказывался в 37% случаях и проявлялся наличием патологически увеличенного количества выпота в полости перикарда, что соответствует диастолической сепарации листков перикарда и их утолщению. При высокой активности наблюдается накопление большого количества экссудата, что может привести к тампонаде сердца.

Поражение миокарда может проявляться признаками сердечной недостаточности, аритмиями и нарушениями проводимости в виде сердечных блокад, снижении сократительной функции миокарда.
Гистологические изменения в миокарде при биопсии представляют собой периваскулярную и / или интерстициальную инфильтрацию макрофагами и лимфоцитами. Возможны также дегенерация кардиомиоцитов, выявление очаговой инфильтрации миокарда иммунными клетками и появление диффузного или очагового склероза или фиброза.

Часто единственным клиническим проявлением миокардита при СКВ является тахикардия, которая проявляется при объективном обследовании больного и проведении электрокардиографии. Имея не выраженную клинику, при отсутствии лечения заболевания, миокардит в конце концов может привести к сердечной недостаточности, может затруднить протекания основного заболевания. Обращают на себя внимание и дистрофические процессы в миокарде при СКВ. Они возникают в результате нарушения трофики кардиомиоцитов из-за окклюзии мелких интрамиокардиальных сосудов на фоне васкулита. Это может привести к нарушению систолической и диастолической функции желудочков, формированию структурно-функциональной перестройки сердца.

Поражение эндокарда наблюдается при панкардите и приводит к поражению клапанного аппарата сердца в результате чего со временем формируется приобретенный порок сердца в виде преимущественно митральной или аортальной недостаточности, развивается недостаточность кровообращения. Атипичный бородавчатый эндокардит (эндокардит Лимбмана-Сакса) характеризуется отложениями тромботических масс в виде бородавчатых структур на клапанах, хордах размером 1 -3 мм в участках эрозий эндокарда выявляемые при эхокардиографии (бородавчатые отложения, клапанные вегетации). В настоящее время у детей развитие признаков эндокардита и приобретенных пороков при СКВ наблюдается очень редко. Кроме сердца поражаются сосуды мелкого и среднего калибра (поражение коронарных сосудов может привести к ишемии миокарда и даже к инфаркту миокарда).

Поражение почек (люпус-нефрит) является наиболее характерным проявлением висцеральной агрессии при СКВ, когда развивается иммунокомплексный гломерулонефрит. Диагностируется в 70% больных СКВ детей, развивается в течение первых 2 лет от начала заболевания.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза протекания СКВ выделяют следующие клинические варианты волчаночного нефрита (ВН) (I. Е. Тареева, 1985):

  1. быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (ВН);
  2. активный ВН с нефротическим синдромом;
  3. активный ВН с выраженным мочевым синдромом;
  4. латентный ВН (нефрит с минимальным мочевым синдромом).

1. Быстро прогрессирующий ВН составляет 10-12% среди всех случаев поражений почек при СКВ характеризуется нефротическим синдромом, гипертермией, ранним (в первые месяцы) развитием почечной недостаточности и крайне неблагоприятным прогнозом. Морфологически обычно обнаруживают диффузный пролиферативный нефрит. У большинства больных достаточно быстро (через 2-3 года) наступает летальный исход, однако современная терапия может приостановить прогрессирование болезни.

2. Нефрит с нефротическим синдромом развивается у 30-40% больных СКВ. Особенности волчаночного нефротического синдрома: редкость резко выраженной протеинурии, частое сочетание с гипертонией, гематурией, меньшая выраженность диспротеинемии.

3. Активный ВН с выраженным мочевым синдромом: наблюдается примерно у 30% больных. Клиническая картина характеризуется протеинурией выше 0,5 г в сутки, постоянной эритроцитурией в сочетании с протеинурией, лейкоцитурией.

4. Как отдельный вариант выделяют нефрит с минимальным мочевым синдромом: протеинурия ниже 0,5 г в сутки, иногда небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия (единичные элементы в поле зрения), нормальное артериальное давление, функция почек сохранена.

Для активного поражения почек характерны: нарастание протеинурии, нефротический синдром, артериальная гипертензия, эритроцитурия, быстрое ухудшение функции почек, высокий титр антител к нативной ДНК, а также тромбоцитопения, анемия, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов.

Поражение мышц при СКВ наблюдается у 30-40% детей, характеризуется воспалительным поражением (миозит), ишемией, в результате чего наблюдается боль в мышцах. Но выраженной слабости при СКВ не наблюдается. Чаще всего поражаются проксимальные мышцы конечностей с симметричным расположением.

Поражение легких бывает в виде легочного васкулита, который провоцирует развитие люпус-пневмонита (наблюдается кашель, одышка, акроцианоз, ослабление дыхания, наличие хрипов в легких, инфильтративные тени при рентгенографии легких). Возможно развитие двустороннего экссудативного плеврита. При поражении сосудов легких развивается легочная гипертензия, при рентгенологическом обследовании выявляется усиленный легочный рисунок, возможны ателектазы в нижних отделах легких.

Поражение нервной системы наблюдается почти во всех случаях заболевания и проявляется в виде головной боли, психической неуравновешенности, нарушении функции черепно-мозговых нервов, полинейропатии, поражения органов зрения. Больного СКВ ребенка должен систематически осматривать невролог для своевременного выявления поражений нервной системы.

Поражение желудочно-кишечного тракта обусловлено степенью поражения его сосудов, в результате относительного сужения наблюдаются нарушения трофики стенки и слизистой оболочки, наблюдаются эрозии и язвы слизистых оболочек, абдоминальный синдром в виде болей в животе.

Поражение печени проявляется явлениями волчаночного гепатита, при котором наблюдается увеличение печени, желтуха, повышение содержания печеночных ферментов.

Поражение селезенки развивается вследствие периваскулярного отека, или склероза сосудов селезенки, проявляется в виде увеличения органа, определяется пальпаторно.

Антифосфолипидный синдром (АФС) может сопровождать течение СКВ в 10-20% больных детей, это симптомокомплекс, который характеризуется венозными или артериальными тромбозами, реже тромбоцитопенией и развитием вторичных проявлений тромбофилии (поражение сердечно-сосудистой, нервной системы, кожи). Клиническим признаком АФС при СКВ является наличие тромбоза  мелких сосудов в любом органе (на основании клинического и инструментального обследования): некрозы на конечностях, ишемические изменения мышц, ишемический инсульт, явления инфаркта миокарда.

Особенности лабораторных исследований. В общем анализе крови наблюдается повышение СОЭ, лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения.

При биохимическом исследовании крови наблюдается гиперпротеинемия, диспротеинемия, повышение содержания серомукоид, положительный СРП, повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Иммунологическое исследование крови: криопреципитаты, антитела к двохспиральной ДНК, к нуклеосомам, антифосфолипидные антитела.

В общем анализе мочи можно ожидать протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, цилиндурию.

Диагноз АФС подтверждается наличием волчаночного антикоагулянта в плазме крови, который проявляется в двух и более исследованиях с промежутком 12 недель, наличием антикардиолипиновых антител (IgM или IgG) в сыворотке или плазме крови в высоких титрах, которые проявляются в двух и больше исследованиях с интервалом более 12 месяцев и антител к β-гликопротеину I (IgM или IgG) в сыворотке или плазме крови, которые выявляются в двух и более исследованиях с интервалом более 12 месяцев. Диагноз АФС может быть установлен у больного при наличии 1 клинического и серологического критерия.

Острое течение характеризуется высокой степенью воспалительной активности со стороны крови (резко повышенная СОЭ, лейкопения, повышение активности СРП, серомукоида, высокие титры АНФ (антинуклеарный фактор), высокие титры антител к двуспиральнои ДНК, нуклеосом), быстрым развитием органных поражений, с вовлечения в патологический процесс почек. Начало болезни при этом внезапное с высокой лихорадкой, кожной сыпью, артралгиями или артритом, поражением почек и внутренних органов, трофическими нарушениями.

Подострое течение — постепенное развитие болезни с субферильной и периодически фебрильной температурой, артритом, или артралгиями, эритемной сыпью на коже, периодическими обострения с умеренной или минимальной степенью воспалительной активности с вовлечения в патологический процесс почек и других внутренних органов преимущественно на первом году заболевания.

Хроническое течение — длительное время доминирует один или несколько симптомов (феномен Рейно, дискоидные поражения кожи, артрит, незначительная протеинурия и т.д.) в течение нескольких лет. Процесс медленно прогрессирует, в течение нескольких лет привлекаются в процесс другие органы и системы.

Диагностика СКВ

Диагностические критерии СКВ, предложены и дополнены американской ассоциацией ревматологов (1982, 1997).

Диагностические критерии СКВ:

Критерии Проявления
1. Высыпания на скулах и щеках Красная фиксированная эритема, плоская или нависающая над кожей, носогубная складка не втянута в патологический процесс
2. Дискоидная сыпь Эритематозные пятна с прилегающей шелухой и фолликулярными пробками, со временем развиваются атрофические рубцы
3. Фотосенсибили-зация Кожаная сыпь появляется и усиливается после солнечного облучения
4.Язвы в полости рта Безболезненные язвы на слизистой рта и носоглотки
5. Артрит Воспалительный процесс в двух или более суставах, характеризуется болью, припухлостью, повышением термоактивности. Могут быть только артралгии. Отсутствие деструктивных изменений в костях и отсутствие контрактур.
6. Серозит Плеврит — шум трения плевры, плевральный выпот на рентгенограмме и УЗИ.

Перикардит — признаки на ЭКГ, шум трения перикарда, рентгенологические и эхокардиографические признаки перикардита.

7. Поражение почек Стойка протеинурия более чем 0,5 г / сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия.
8. Неврологи-ческие нарушения. Головная боль, психопатические реакции
9. Гематологи-ческие нарушения Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения (при двух исследованиях лейкоцитов менее 4х 109 / л, лимфопения, тромбоцитопения, которая не связана с приемом специфических лекарственных средств.
10. Иммунологи-ческие нарушения Обнаруживают антитела к 2-х спиральной ДНК, к ядерному антигену, ошибочно положительная серологическая реакция на сифилис в течение не менее 6 месяцев
11. Антиядерные антитела Повышение титра антинуклеарного фактора (при отсутствии приема лекарств, которые провоцируют их повышения).
12. Морфологи-ческое исследование биоптата почки Фибриноидный некроз, кариорексис, гиалиновые тромбы в просвете капилляров, очаговое утолщение базальных мембран капиляров клубочков, тромбоцитарные тромбы, артериит, артериолиты

При наличии четырех и более критериев устанавливается диагноз системной красной волчанки. Чувствительность диагностических критериев составляет 80-90%, специфичность — 90-96%.

Для оценки общей активности заболевания целесообразно использовать шкалу «SLAM», разработанную американскими ревматологами (systemic lupus activity measure, 2007).

Шкала активности СКВ «SLAM»

Признаки Активность (степень)
I II III
Потеря веса <10% от предыдущей массы <10% от предыдущей массы >10% от предыдущей массы
Утомляемость Незначительная Значительная Значительная, ограничивает функции ребенка
Повышение температуры тела Субфебрильная Субфебрильная, периодически фебрильная Фебрильная
«Бабочка», поражение слизистых оболочек, фотосенсибилизация Присутствует Присутствует Присутствует
Алопеция При травме Спонтанное выпадение спонтанное выпадение
Эритематозная, макулопапулезная, дискоидная сыпь <20% общей поверхности тела 20-50% от общей поверхности тела > 50% от общей поверхности тела
Васкулит <20% общей поверхности тела 20-50% от общей поверхности тела > 50% от общей поверхности тела
Геморрагии на сетчатке или сосудистой оболочке глаза Редко Наблюдаются Часто
Диффузная
лимфаденопатия
Множественные, мелкие лимфатические узлы Множественные, лимфатические узлы размером 1,0х 1,5 см Множественные, лимфатические узлы размером более 1,5 см
Гепатоспленомегалия Печень, селезенка не увеличены Печень, селезенка пальпируются на 1 -4 см ниже края ребра Печень, селезенка пальпируются более 4 см ниже края ребра
Плеврит Нету Возможен в нижних долях легких Возможен в нижних и средних долях легких
Пневмонит Нету Присутствует Присутствует с дыхательной
недостаточностью
Гипертензия Повышение диастолического давления до 90 мм/ рт Повышение диастолического давления до 100 мм/ рт.ст Повышение диастолического давления более 100 мм/ рт.ст
Синдром Рейно Присутствует Может отсутствовать Может отсутствовать
Кардит Перикардит, который проявляется при эхокардиографическом обследовании Боль в области грудной клетки, аритмия Перикардит, миокардит с гемодинамическими нарушениями, аритмия
Судороги Возможны, но очень редко Возможны Часто
Головная боль Редко Редко Часто
Миалгии Периодически Часто с уменьшением активности Потеря активности в результате миалгий
Поражение суставов Только артралгии Артрит Артрит с уменьшением двигательной активности
Лейкоцити 4000-3500×109 3500-2000х109 <2000×109
Тромбоцити 100-150х 109 100-50х109 <50х109
 СОЭ 20-40 мм/год 40-60мм/год >60 мм/год

В процессе установления диагноза СКВ необходимо проведение
дифференциального диагноза с другими представителями диффузных заболеваний соединительной ткани: ревматоидным артритом, дерматомиозитом, системным васкулитом, с онкогематологическими заболеваниями, ревматической лихорадкой, первичным антифосфолипидным синдромом, заболеваниями почек (гломерулонефрит).
Основой дифференциальной диагностики остаются диагностические критерии СКВ, которые помогают своевременно поставить диагноз.

Лечение системной красной волчанки будет изложено в следующей статье.

Литература: Педиатрия, В.В. Бережной, Киев 2013 год.