Лечение больных системной красной волчанкой должно подбираться каждому ребенку индивидуально в зависимости от характера течения, активности воспалительного процесса и клинико-морфологических поражений органов и систем. В начале лечения врач должен наладить тесный контакт с родителями больного и пациентом, потому что лечение при СКВ длительное, требует тщательного мониторинга, своевременного выявления побочных действий основных препаратов, обострения воспалительного процесса. Родители больного должны осознать тот факт, что любой вопрос, связанный с назначением или коррекцией лечения их ребенка должно решаться только вместе с лечащим кардиоревматологом.

Целью назначения лечения при СКВ у детей есть основные клинические проявления болезни, предотвращение вовлечения в воспалительный аутоиммунный процесс жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, сердца, почек), достичь клинико-лабораторную ремиссию заболевания, предотвратить обострение аутоиммунного воспаления.

Стартовое лечение должно проводиться в условиях стационара для контроля его эффективности и клинического состояния ребенка. Должен проводиться мониторинг артериального давления (2-3 раза в день), систематически делаться контрольные анализы крови и мочи.

Режим дня ребенка должен полностью исключать психоэмоциональные нагрузки, физическую утомляемость. Диета ребенка должна быть полноценной, но с низким содержанием жиров, соли, с достаточным количеством полиненасыщенных жирных кислот, кальция, калия, витаминов.

Для оптимизации лечения врач должен выделить основные клинические проявления СКВ, оценить активность воспалительного процесса, соответственно этому назначить основное лечение.

Рекомендуемые лечебные комплексы в зависимости от преобладающих клинических проявлений и активности патологического процесса:

Преобладающие клинические проявления и активность патологического процесса Лечебные процедуры
Поражение кожи с активностью I степени Запретить появляться на открытых лучах солнца (носить соответствующую одежду, солнцезащитные очки, головной yбоp)

Делагил 4-5 мг / кг / сут, или Плаквенил 5-8мг/кг/сут до 4-х месяцев, далее дозу уменьшают в два раза и назначают на 1-2 года; Топические ГКС гели и мази;

Поражение кожи с активностью II степени Запретить появляться на открытых лучах солнца (носить соответствующую одежду, солнцезащитные очки, головной yбоp)

Делагил 4-5 мг / кг / сут, или Плаквенил 5-8мг / кг / сут до 4-х месяцев, далее дозу уменьшают в два раза и назначают на 1-2 года; Топические ГКС гели и мази,

Преднизолон 0,5-0,7мг / кг / сут 1-2 месяца с последовательным снижением дозы до поддерживающей 0,2 мг / кг / сут

Поражение кожи с активностью III степени Преднизолон в стартовой дозе 1 мг / кг / сут на 1- 3 месяца с последовательным снижением дозы до поддерживающей (0,2-0,3 мг / кг / сут); Метотрексат 7,5-10 мг / м2 / нед., Или Азатиоприн (имуран) 1-3 мг / кг / сут от 2 лет;
Генерализованный кожный васкулит Преднизолон в стартовой дозе 1 мг / кг / сут 1- 3 месяца с последовательным снижением дозы до поддерживающей (0,2-0,3 мг / кг / сут); или пульс-терапия метилпреднизолоном (10-15 мг / кг по преднизолону) 3 дня подряд, с продолжением приема преднизолона внутрь 1 мг / кг

Циклофосфамид 0,5-1,0 г / м2 один раз в месяц №6, далее один раз в 3 месяца в течение 24 месяцев или назначается Азатиоприн (имуран) 1-3 мг / кг / сут от 2 лет;

Артралгии, артриты,

  I степень активности

Нестероидные противовоспалительные препараты:

Диклофенак натрия в суточной дозе 2-3 мг / кг массы тела в 3 приема, Ибупрофен — 10-15 мг / кг массы тела в сутки на 3-4 приема, мелоксикам (мовалис) — 1 раз в сутки в дозе 7, 5 мг назначается детям от 12 лет и старше на длительное время;

Плаквенил 5- 8мг / кг / сут 3-12 месяцев

Артралгии, артриты, II степень активности Преднизолон 0,5-0,7мг / кг / сут 1- 2 месяцев с последовательным снижением дозы до поддерживающей (0,2-0,3 мг / кг / сут);

Нестероидные противовоспалительные препараты:

Диклофенак натрия в суточной дозе 2-3 мг / кг массы тела в 3 приема, Ибупрофен — 10-15 мг / кг массы тела в сутки на 3-4 приема, мелоксикам (мовалис) — 1 раз в сутки в дозе 7, 5 мг назначается детям от 12 лет и старше на длительное время;

Метотрексат 7,5-10 мг / м2 / нед. в/м.

Полисерозит (плеврит, перикардит) Преднизолон 1,0-1,5 мг / кг в сутки 2- 3 мес, далее снижение дозы по 2,5 мг в 7-10 дней до дозы 0,5 мг / сут, далее снижение проводить 1,25 мг в 7-14 дней до поддерживающей дозы 0,3 мг / кг, которая может оставаться в полной уверенности ремиссии процесса;

Метотрексат 7,5-10 мг / м2 / нед. от 12 мес.

Пневмонит с полисерозитом Пульс-терапия метилпреднизолон (10-15 мг / кг по преднизолона) 3 дня подряд, с переходом на пероральный прием преднизолона 1-1,5 мг / кг 2- 3 мес. с последующим снижением дозы по 2,5 мг в 7-10 дней до дозы 0,5 мг / сут, далее снижение проводить 1,25 мг в 7-14 дней до поддерживающей дозы 0,3мг / кг, которая может оставаться в полной уверенности ремиссии процесса

Циклофосфамид 0,5-2,0 г / м2 один раз в 2 недели в течение 3 месяцев, через 2 недели после последнего введения назначается Азатиоприн (имуран) 1-2 мг / кг / сут от 2 лет.

Гемолитическая анемия Преднизолон в стартовой дозе 1 мг / кг / сутки 1- 3 месяца с последовательным снижением дозы до поддерживающей или Пульс-терапия метилпреднизолоном (10-15 мг / кг по преднизолону) 3 дня подряд, с продолжением приема преднизолона внутрь 1 мг / кг Азатиоприн / — 2мг / кг / сут 6-12 мес.
Тромбоцитопения

(<50 * 109 / л)

Преднизолон в стартовой дозе 1 мг / кг / добу1-3 месяца с последовательным снижением дозы до поддерживающей; или

Пулъс-терапия метилпреднизолоном (10-15 мг / кг) 3 дня подряд, с продолжением приема преднизолона внутрь 1 мг / кг

  Азатиоприн 1-2 мг / кг / сут 2-5 лет

При неэффективности вышеуказанной терапии — внутривенный иммуноглобулин 0,5 г / кг / сут 3-5 суток, затем 1 раз в месяц в течение 6 месяцев

Неврологические нарушения Преднизолон в стартовой дозе 1 мг / кг / сутки 1- 3 месяца с последовательным снижением дозы до поддерживающей;

Азатиоприн / — 2мг / кг / сут от 6-12 мес

Противосудорожные препараты (седуксен)

Поражение почек (нефрит) *

С изолированным мочевым синдром Люпус-нефрит (мезангиальный) с npoтеинурией> 1 г / сутки

Люпус-нефрит (мембранозный) с протеинурией> 3 г / сут (нефротический синдром)

1.Специального лечения не надо, лечение назначается в соответствии с преобладающим синдромом;

2.Пульс-терапия метипреднизолоном (10-15 мг / кг) 3 дня подряд, с продолжением приема преднизолона внутрь 1 мг / кг

3.Пульс-терапия метипреднизолоном (10-15 мг / кг) 3 дня подряд, с переходом на пероральный прием преднизолона 1-1,5мг / кг 2-3 мес. с последующим снижением дозы по 2,5 мг в 7-10 дней до дозы 0,5 мг / сут, далее снижение проводить 1,25 мг в 7-14 дней до поддерживающей дозы 0,3мг / кг, которая может оставаться в полной уверенности ремиссии процесса, циклофосфамид 0,5-2,0 г / м2 один раз в месяц №6 (при высокой степени активности один раз в 2 недели в течение 3 месяцев), далее один раз в 3 месяца до 5 лет, или назначают препарата МФК ( микофенолат мофетила — 600 мг / м2 2 раза в сутки).

Люпус-нефрит (пролиферативный) с протеинурией> 1,5 г / сут, эритроцитурией, нарушением азотовыделительной функции почек 4.Пульс-терапия метилпреднизолон (10-15 мг / кг) 3 дня подряд, с переходом на пероральный прием преднизолона 1-1,5мг / кг 2-3 мес. с последующим снижением дозы по 2,5 мг в 7-10 дней до дозы 0,5 мг / сут, далее снижение проводить 1,25 мг в 7-14 дней до поддерживающей дозы 0,3мг / кг, которая может оставаться в полной уверенности ремиссии процесса циклофосфамид 0,5-2,0 г / м2 один раз в месяц №6 (при высокой степени активности полисерозита один раз в 2 недели в течение 3 месяцев), далее один раз в 3 месяца до 5 лет, или назначают препараты МФК (микофенолат мофетила — 600 мг / м2 2 раза в сутки),
Антифосфолипидний- синдром 1.Гепарин 100 — 250 Ед / кг в сутки под контролем показателей коагулограммы, с постепенным замещением антикоагулянтом непрямого действия варфарина (доза подбирается под контролем международного нормализованного соотношения).

2. При выраженном ишемическом синдроме Алпростадил в суточной дозе 6 нг / кг / час. 2 раза в день через инфузомат с скоростью 50- 60 мл / ч, но не менее двух часов в 10-14 дней, далее суточная доза уменьшается в два раза в течение 3 суток и отменяется. Введение препарата проводится только под контролем мониторинга ЭКГ (тахикардия, бpaдикардия, экстрасистолия).

Назначение лечения при поражении почек у детей с СКВ должно проводиться на основании консилиума детского нефролога и кардиоревматолога.

В 2012 году Американская коллегия ревматологов предложила обобщенные данные по скринингу диагностики и лечения люпус-нефрита.

Рекомендации Американской коллегии ревматологов по скринингу, лечения и ведения пациентов с люпус-нефритом (2012).
Hahn В.Н. et al. American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis // Arthritis Care and Research. — 2012. — Vol. 64, No. 6. — P. 797-808

  1. Люпус-нефрит (ЛН) определяется как клинико-лабораторный синдром, который отвечает критериям ACR: стойка протеинурия более 0,5 г/сут или более 3+ по данным тест-полоски и / или наличие в моче цилиндров включающих эритроциты.
  2. Всем пациентам с клиническими признаками активного ЛН, что до этого не лечились, рекомендуется пройти почечную биопсию (ПБ) (кроме случаев серьезных противопоказаний) для классификации заболевания согласно ISN / RPS (International Society of Nephrology / Renal Pathology Society), кроме того, для определения поражений, как активных или хронических (уровень доказательности С). Чем больше доля хронического поражения, тем меньше вероятности ответа на иммуносупрессивную терапию. Особенно ПБ показана пациентам, подпадающим под характеристики приведены в таблице

Показания проведения почечной биопсии

Показания Уровень доказательности
Рост уровня креатинина сыворотки крови без альтернативных причин (сепсис, гиповолемия, медикаментозное действие) С
Подтвержденная протеинурия 1 г / сут или более С
Комбинация следующих результатов обследования мочи (результаты подтверждены минимум в 2 исследованиях в течение короткого промежутка времени и не имеют другого объяснения)

• Протеинурия более 0,5 г / сут + гематурия (> 5 эритроцитов / п / з)

• Протеиурия более 0,5 г / сут + имеющиеся клеточные цилиндры

С

ISN / RPS классификация ЛН, по данным морфологического исследования

Класс I Минимальный мезангиальный ЛН
Класс II Мезангиально-пролиферативный ЛН
Класс III Фокальный ЛН (<50% гломерул)
          III (А) Активные поражения
          III (А/С) Активные и хронические поражения
          III (С) Хронические поражения
Класс IV Диффузный ЛН (> 50% гломерул)
Диффузный сегментарный (IV-S) или глобальный (IV-G) ЛН
         IV (А) Активные поражения
          IV(А/С) Активные и хронические поражения
          IV(С) Хронические поражения
Класс V Мембранозный ЛН (может сочетаться с классами III или IV, в таком случае диагностируются оба класса)
Класс VI Распространенный склерозирующий ЛН (> 90% полностью склерозированных гломерул без остаточной активности)

 

  1. У больных СКВ ЛН должен лечиться на фоне приема гидроксилорохина (уровень доказательности С), кроме случаев противопоказаний.
  2. У всех пациентов с протеинурией более 0,5 г / сут рекомендуется применение блокаторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина- II (уровень доказательности А).
  1. Рекомендуемый жесткий контроль АД <130/80 mm Hg (для взрослых) (уровень доказательности А).
  2. Рекомендуемое применение статинов при уровне ЛПНП> 100 мг / вл (взрослые) (уровень доказательности С).
  3. Пациенты с ЛН класса I и II по ISN / RPS не нуждаются в иммуносупрессивной терапии.
  4. Выводы «улучшение» и «без улучшения» делаются согласно мнению лечащего врача.
  5. ACR рекомендует провести наблюдение за пациентом в течение 6 мес. после начала терапии, после чего подытожив результаты («улучшение» или «без улучшения») соответственно изменить терапию. Исключение составляет констатация ухудшения в течение 3 месяцев, определяется как увеличение протеинурии или уровня креатинина сыворотки крови на 50% и более (уровень доказательности А). В этом случае рекомендуется выбор лечащим врачом любой альтернативной терапии из приведенных на схемах (уровень доказательности С).
  6. Лечение ЛН у беременных
    — ЛН в анамнезе, но нет признаков активности болезни — лечение не показано.
    — ЛН в анамнезе, умеренная активность болезни — гидроксихлорохин 200-400 мг / сут
    — Клинически активный ЛН — ГК (преднизолон в дозах, необходимых для супрессии активности) — избегать фторированных КГ (дексаметазон, бетаметазон) + за необходимости снизить потребность в ГК усилить терапию ЛН — азатиоприн (превышать дозу в 2 мг / кг / сут) .
  1. Рекомендации по мониторингу ЛН представлены в таблице.

Рекомендуемый монтгоринг ЛН (представлены интервалы в месяцах между проведением тестов)

АД Анализ
мочи
Соотношение
протеин /
креатинин
Креатинин
сыворотки
Уровни
СЗ / С4
АТ до 2 х спиральной ДНК
Активный ЛН в начале лечения 1 1 1 1 2 3
Активный ЛН в анамнезе, неактивный в данный момент 3 3 3 3 3 6
Беременные с активным ЛН в начале лечения 1 1 1 1 1 1
Беременные с активным ЛН в анамнезе, неактивным на данный момент 1 1 3 3 3 3
Без признаков или анамнеза ЛН 3 6 6 6 6 6

 

При течении СКВ с высокой, кризисной активностью, нефрите, который осложняется почечной недостаточностью, тяжелом поражении центральной нервной системы, отсутствием эффекта от проведения пульс-терапии показано проведение плазмофореза (2-3 сеансов с интервалами 2-3 суток) с последующей пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфамидом.

Перспективным (по данным литературы) в плане лечения СКВ у детей с тяжелым, кризисным течением заболевания, при тяжелом поражении почек, антафосфолипидном синдроме является включение в комплексное лечение представителей биологической терапии — антител к CD20 В лимфоцитов —
ритуксимаб в дозе 375 мг / м2 на неделю в течение 4 недель, курс лечения можно повторите через 24 недели.

Большинство больных нуждаются в долгосрочном лечения препаратами базисного ряда (от 3 до 8 лет).

Кроме базисной терапии при СКВ показана посиндромная терапия:

  1. Антикоагулянты и антиагреганты: гепарин в среднем 150 тыс ЕД / кг / сут; дипиридамол (курантил) 5 мг / кг 2 раза в день, пентоксифиллин (трентал) 20 мг \ год жизни за 2 приема;
  2. Кардиометаболиты: АТФ-лонг 60-80 мг / сут; рибоксин 10-15 мг/сут;
    предуктал 10-35мг/сутки; милдронат 50-75мг/кг/сут;
  3. Гипотензивные препараты (блокаторы АПФ): каптоприл 0,3мг/кг раз в сутки; эналаприл 0,07-0,47мг / кг в 1-2 приема; лизиноприл 0,08мг/кг,
  4. Диуретики: фуросемид 1-2 мг/кг введения, верошпирон 1-З мг/кг/сутки;
  5. Препараты кальция: кальций Д3 500-1200 мг/сут вечером;
  6. Витамины (А; Е, В, С; Д)

Прогноз в наше время для больных СКВ зависит от объема поражения внутренних органов (особенно почек, сердца, нервной системы), активности заболевания, адекватной и плановой терапии. Жизнеспособность больных СВЧ после 10 лет болезни достигает 80%. К факторам, с которыми связано неблагоприятное течение болезни относятся поражения почек, артериальная гипертензия, антифосфолипидный синдром, инфекции, осложнения от назначенной терапии.

Профилактика обострений при СВЧ включает в себя профилактику инфекций, ограничение пребывания на открытых лучах солнца, адекватной динамической и психоэмоциональной нагрузке.

Диспансерное наблюдение за детьми, которые болеют СВЧ, проводят в условиях поликлиники, однако ребенок должен на первом году госпитализироваться  каждые 1-3 месяца, далее — каждые 6 месяцев для контроля течения заболевания, адекватности лечения, выявления побочных действий лекарственных препаратов, и их коррекции. Обязательно надо объяснить родным больного, и самому больному, что невыполнение рекомендаций, самостоятельная смена терапии являются независимыми факторами неблагоприятного течения заболевания.

Врач, наблюдающий за ребенком, должен подобрать рациональный режим дня, комплекс адекватной лечебной физкультуры, аерорежим, исключить пребывание на открытых лучах солнца.

Первый год ребенок обязательно должен быть на домашнем режиме, заниматься по школьной программе в домашних условиях, далее — по состоянию ребенка. Отдых надо проводить в привычной климатической зоне, отъезд на море может спровоцировать обострение патологического аутоиммунного процесса.

Профилактические прививки противопоказаны, Реакция Манту — 1 раз в год

Литература: Педиатрия, В.В. Бережной, Киев 2013 год