Кома — глубокое угнетение функций ЦНС с утратой сознания, полным отсутствием всех рефлексов, нарушением жизненно важных функций организма.

Различают кому, обусловленную первичным поражением ЦНС (менингеальная, энцефалитическая, апоплексическая) и связанную с заболеваниями внутренних органов или общей интоксикацией организма, когда поражение ЦНС вторично [гиперкетонемическая, гипергликемическая, гипогликемическая, уремическая, эклампсическая, хлоргидропеническая, почечная, печеночная, панкреатическая, надпочечниковая, при отравлениях и тяжелых инфекционных заболеваниях и др.].

Важно определить степень выраженности комы у ребенка и ориентировочно установить ее причину. В зависимости от глубины повреждения ЦНС выделяют четыре стадии нарушения сознания:

  • оглушение — заторможенное состояние бодрствования, основными признаками которого являются снижение внимания и выраженная сонливость;
  • сомнолентность — легкое или умеренное нарушение сознания, сопровождающееся повышенной сонливостью, при которой больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно;
  • сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать частично и лишь на короткое время только путем настойчивого, повторяющегося раздражения;
  • кома — состояние полного отсутствия сознания. Глубину и тяжесть повреждения ЦНС отражают четыре степени комы.

Кома I степени (легкая степень): больной без сознания, произ­вольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но со­хранена реакция на запах нашатырного спирта и болевые раздраже­ния; кожные и сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вялая, сохранены корнеальные рефлексы.

Кома II степени (средняя степень): реакция на внешние раздраже­ния отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция глотания нарушена; патологическое дыхание; расстройство функции тазовых органов, деятельности сердечно-сосудистой системы.

Кома III степени (атоническая кома): атония мышц, отсутствие корнеальных рефлексов, патологическое дыхание, выраженные нару­шения сердечно-сосудистой системы.

Кома IV степени (запредельная кома): арефлексия, зрачки рас­ширены, самостоятельное дыхание отсутствует, АД поддерживается только вазопрессорами, отсутствие биоэлектрической активности головного мозга.

Прогноз комы оценивают в баллах по шкале Глазго.

Шкала Глазго

Открывание глаз Самопроизвольное 4
При звуке голоса 3
При болевых стимулах 2
Нет реакции 1
Оптимальная речевая
реакция
Ориентация сохранена 5
Спутанность сознания 4
Неадекватная реакция 3
Невразумительный ответ 2
Нет реакции 1
Оптимальная двигательная
реакция
Подчиняется командам 6
Локализует боль 5
Глобальная реакция отдергивания 4
Поза декортикации (мышцы-сгибатели) 3
Поза децеребрации (мышцы-сгибатели) 2
Нет реакции 1
Диапазон общей оценки 3-15

 

При сумме баллов 13-15 прогноз благоприятный, при сумме баллов 9-12 — сомнительный, а при сумме баллов 8 и менее — неблагоприятный.

Шкалу Глазго не применяют, оценивая сознание при алкогольном и лекарственном отравлениях (наркотическая кома).

Признаки и причины коматозных состояний

Функциональная характеристика органов и систем Признак Причины нарушения
Температура тела Повышена Инфекции (особенно менингит, энцефалит), диабетический ацидоз, тиреотоксикоз
Сердце Шум Пороки сердца, подострый септический эндокардит
Сердечные
сокращения
Частые Гиповолемический шок, диабетический ацидоз, недостаточность надпочечников, СН
АД Повышено Энцефалопатия с гипертензией (гломерулонефрит)
Снижено Гиповолемия, недостаточность надпочечников
Дыхание Учащенное Пневмония, СН, метаболический ацидоз
Прерывистое Синдром центральной гиповентиляции
Кожа  

Сухая

Дегидратация, микседема, недостаточность надпочечников
Влажная Синкопе
Пигментация Болезнь Аддисона
Очаговая пигментация Туберозный склероз с судорожным синдромом
Петехии Бактериемия, подострый септический эндокардит, тромбоцитопеническая пурпура
Цианоз Гипоксия, врожденный порок сердца, эмболия мозга
Эритема Интоксикация угарным газом, атропином, ртутью
«Бабочка» на лице СКВ, туберозный склероз
Шелушение Скарлатина, отравление витамином А
Изменение ногтей Эндокардит, грибковая инфекция, гипопаратиреоз
Полость рта Запах изо рта:
фруктовый Диабетический кетоацидоз
мочи ПН
кала Печеночная энцефалопатия
чеснока Отравление селеном, паральдегидом, мышьяком
миндаля Отравление цианидами
Прикус языка Судорожный синдром
Затылок и скальп Следы ушиба Травма
Вазодилатация Тромбоз сагиттального синуса
 

Мышцы

 

Ригидны

Менингит, пневмония, субарахноидальное кровоиз­лияние, энцефалит
Глаза Периорбитальныеэкхимозы Переломы в области глазницы
Кровоизлияние в глазнице Субарахноидальное кровоизлияние
Спазм сосудов Энцефалопатия гипертензионная
Кровоизлияние в области век Перелом основания черепа
Уши Кровотечение Травма, перелом основания черепа
Отит гнойный (гноетечение) Абсцесс мозга, тромбоз латерального синуса
Нос Истечение
цереброспинальной
жидкости
Перелом основания черепа
Щитовидная железа Увеличена Микседема, тиреотоксикоз
Живот Гепатомегалия Лейкоз, печеночная недостаточность (ПечН), СН
Конечности Перелом Травма, жировая эмболия
Экхимозы Травма, геморрагический диатез

 

Лечение.

Обеспечить проходимость дыхательных путей, провести оксигенотерапию, при необходимости ИВЛ. При выраженной артериальной гипотензии (гиповолемический шок) обеспечить доступ к вене для проведения инфузионной терапии (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, препараты декстрана, производные гидроксиэтилкрахмала) со скоростью 20-40 мл/(кг-ч) под контролем ЧСС, АД и диуреза с присоединением при неэффективности инфузионной терапии прессорных аминов — допамина, норадреналина.

Назначают дексаметазон — по 0,5-1 мг/(кг • сут). При остановке сердца и дыхания проводят комплекс первичной сердечно-легочной реанимации. Показана посиндромная терапия. При гипотермии (температура тела ниже 35 °С) необходимо согревание больного (укутать, грелки к конечностям), при гипертермии (температура тела выше 38,5 °С) — введение жаропонижающих препаратов.

При судорогах неметаболического генеза вводят противосудорожные препараты. С целью дегидратации назначают лазикс в дозе 4-5 мг/(кг-сут) и/или маннит (манитол) внутривенно капельно в дозе 1 г/(кг • сут). Для улучшения церебральной гемодинамики применяют эуфиллин, трентал, курантил.

Показана госпитализация в РО. При транспортировке больному придают горизонтальное положение с приподнятыми ногами, голова ребенка должна быть повернута набок; обязательна подготовка к возможности проведения внутривенных инъекций и сердечно-легочной реанимации.

Литература: Неотложные состояния у детей Ю.В.Вельтищев Москва 2013 год.